Эндометриоз тела матки (аденомиоз) – MedicHelp.Ru

Эхографические признаки внутреннего эндометриоза

— форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопии эндометриоидной ткани обнаруживаются в миометрии. 

Макроскопически эндометриоз тела матки проявляется увели­чением матки, гиперплазией миометрия. В зоне эндометриоза воз­можно также появление кистозных полостей с геморрагическим содержимым или формирование узловых элементов с преоблада­нием стромальной эндометриоидной ткани.

Ахунова Регина Ринатовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, тел. (843) 236-87-86, e-mail: [email protected] 

Аденомиоз (внутренний эндометриоз) является одним из наиболее распространенных заболеваний, занимая в структуре гинекологической патологии третье место после воспалительных заболеваний и миомы матки. Актуальность проблемы аденомиоза обусловлена сложностью диагностики на начальном этапе развития, длительным и прогрессирующим течением, стойкой хронической тазовой болью, которая ухудшает качество жизни женского населения. В статье изложены современные данные об этиологии и патогенезе эндометриоза. Приведены современные классификации заболевания. Описаны особенности ультразвуковой диагностики и дифференциального диагноза аденомиоза. Значительное место отведено вопросам применения ультразвуковой допплерографии в диагностике аденомиоза.

Ключевые слова: аденомиоз, ультразвуковая диагностика.

M.G. TUKHBATULLIN, G.R. AKHUNOVA, R.R. AKHUNOVA

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Echography in the diagnosis of adenomyosis 

Экстрагенитальный развивается вне половой системы и имеет разновидности:

  • перитонеальный;
  • экстраперитонеальный.

Особое внимание следует обратить на систематизацию эхографических признаков ВЭ в зависимости от степени и формы, проведенную В.Н. Демидовым и соавт. [4]:

Внутренний эндометриоз-I

  • Толщина матки 4,6±0,6 см; Различие толщины стенок 0,3±0,2 см
  • Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия
  • Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя
  • Неравномерность толщины базального слоя
  • Зазубренность или изрезанность базального слоя
  • В миометрии у базального слоя гиперэхогенные участки до 0.3 см
  1. Безопасное и полное трансвагинальное усечение слизисто-мышечного слоя шейки матки.
  2. Сохранение кардинальных и крестцово-маточных связок, перицервикальной иннервации.
  3. Снижение риска пересечения мочеточников, травмы мочевого пузыря, проведение надёжного гемостаза.
  4. Удаление матки с помощью морцеллятора без кольпотомии.
  5. Сохранение прежнего состояния влагалища, в связи с этим не происходит его укорочение.

Безусловно, CISH по К. Земму нужно отнести к "золотому стандарту" гинекологической лапароскопии. Ее классическое выполнение требует значительных экономических затрат (приобретение системы CURT, морцеллятора, сшивающих аппаратов).

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия

Лапароскопическая экстирпация матки (тотальная лапароскопическая гистерэктомия - TLH)

TLH является полноценной альтернативой влагалищной и абдоминальной экстирпации матки, но операцию не следует проводить при выраженном спаечном процессе, значительных размерах матки, эндометриозе IV стадии с обширным вовлечением в процесс маточно-прямокишечного углубления и прямой кишки. Рак яичников III стадии является противопоказанием для выполнения лапароскопической экстирпации матки. Соматическое состояние пациентки (сахарный диабет, заболевания сердца, легких и т.д.) может также стать препятствием для эндохирургического лечения.

Выполнять TLH может только хирург высокой квалификации, владеющий в равной мере различными хирургическими доступами (лапароскопическим, влагалищным, абдоминальным). Особенность TLH состоит в том, что все этапы операции производятся лапароскопически. Матку извлекают через влагалище, культю влагалища зашивают с помощью лапароскопического наложения швов и никаких хирургических манипуляций влагалищным доступом не производят.

Техника тотальной лапароскопической гистерэктомии (TLH) по Г.Ричу при аденомиозе матки

  1. Первым этапом при лечении аденомиоза при любой лапароскопической операции является создание пневмоперитонеума и введение в брюшную полость 3 троакаров (одного диаметром 10 мм и двух по 5 мм) для лапароскопа и инструментов.
  2. Фиксация шейки матки и расширение цервикального канала. Введение в цервикальный канал маточного манипулятора Valtchev ("Conkin Surgical Instruments", Toronto, Canada), который обеспечивает положение матки в anteversio и определённое положение заднего свода влагалища между крестцово-маточными связками.
  3. Транспариетальное выделение с обеих сторон мочеточников в средней части заднего листка широкой маточной связки. Идентификацию мочеточников производят для безопасного пересечения воронкотазовых связок.
  4. Транспариетальное выделение маточных артерий, лигирование путем прошивания изогнутой иглой СТВ-1 с тупым концом (Ethicon JB 260) нитью Vicryl-0 и пересечение.
  5. Пересечение круглых связок матки, собственных связок яичников, проксимальных отделов маточных труб (воронкотазовых связок при аднексэктомии) с помощью ложкообразного электрода (Electroscope) или сшивающих аппаратов. Персистирующее кровотечение останавливают биполярной коагуляцией.
  6. Мобилизация мочевого пузыря. Рассечение пузырно-маточной складки брюшины ножницами с левой стороны к правой. Низведение пузырно-маточной складки брюшины и мочевого пузыря до идентификации влагалища с помощью диссектора и тупфера.
  7. Отсечение шейки матки от сводов влагалища (круговая кольпотомия). Пересечение кардинальных связок с помощью луча СO2-лазера высокой мощности (80 Вт) или режущим током мощностью 150 Вт. Пересечение крестцово-маточных связок после биполярной коагуляции. Вскрытие влагалища в заднем своде по манипулятору Valtchev на границе с шейкой матки.
  8. Введение во влагалище влагалищного определителя (R. Wolf) диаметром 4 см для обозначения границ шейки матки и сводов влагалища, предупреждения потери пневмоперитонеума. Далее производят круговое рассечение тканей лазерным лучом по краю влагалищного определителя.
  9. Извлечение матки через влагалище.
  10. Наложение эндошвов на культю влагалища и суспензия с помощью кульдопластики. Проводят идентификацию крестцово-маточных связок по следам биполярной коагуляции с помощью ректального зонда. Левую крестцово-маточную связку приподнимают и прошивают изогнутой иглой СТ-1 с нитью Vicryl-0 с помощью косого иглодержателя Cook, затем прошивают левую кардинальную связку с небольшой частью заднелатерального отдела стенки влагалища под культей маточных сосудов и вдоль слизистой задней стенки влагалища с переходом на правую сторону. Затем накладывают аналогичный шов, соединяющий заднеправую часть стенки влагалища, правые кардинальные и крестцово-маточные связки (полукисет). Эти швы затягивают экстракорпорально и обеспечивают поддержку купола влагалища, поднимая его кверху и кзади. Оставшуюся часть стенки влагалища и покрывающую ее лобково-шеечно-пузырную фасцию зашивают в вертикальном направлении 1-2 швами нитью Vicryl-0. Перитонизацию в большинстве случаев не проводят.
  11. По окончании операции санация брюшной полости, тщательный осмотр операционного поля. Экстирпация матки по классической методике требует пересечения всех связок матки (кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных), это приводит к резкому ослаблению тазового дна. На этапах отсепаровки и низведения мочевого пузыря возможно его рассечение, во время мобилизации и пересечения маточных сосудов на уровне внутреннего зева возможно повреждение мочеточников.

Все вышеперечисленное делает актуальным поиск новых, менее травматических способов удаления матки при признаках аденомиоза, в том числе и лапароскопических.

Матка окружена висцеральным листком тазовой фасции, отделяемой от органа рыхлой клетчаткой. Однако этот факт до настоящего времени мало учитывался в оперативной гинекологии, хотя сохранение фасциально-связочного аппарата малого таза является необходимым условием для уменьшения агрессивности операции и достижения хороших отдаленных результатов.

Учитывая эти данные, мы разработали технику тотальной интрафасциальной экстирпации матки, при которой пучки маточных сосудов пересекают на уровне внутреннего зева, после чего циркулярно рассекают висцеральную фасцию, проникают в интрафасциальное клетчаточное пространство, тупым и острым путем выделяют шейку матки до сводов влагалища; шейку матки отсекают от сводов и формируют купол влагалища за счет сшивания крестцово-маточных связок, листков фасции футляра, стенок влагалища и пузырно-маточной складки брюшины. Для высокой фиксации культи влагалища круглые связки матки подшивают к крестцово-маточным. В отличие от экстрафасциальной экстирпации в предложенном нами методе отсутствуют этапы пересечения параметральной клетчатки и низкого отделения мочевого пузыря от шейки матки, крестцово-маточных, пузырно-маточных связок, так как они подходят к матке экстрафасциально, не проникая в мышечный слой шейки матки. Следовательно, не нарушаются структура и ангио-нейроархитектоника тазового дна.

В настоящее время в клиническую практику внедрен метод МРТ, который, благодаря высокой разрешающей способности магнитно-резонансного томографа, позволяет проводить качественную оценку структуры тканей, определять степень распространения опухолевого процесса и в то же время является безопасным, так как его применение не сопровождается ионизирующим излучением. Неоспоримым преимуществом МРТ является отличная визуализация органов малого таза, позволяющая уточнить анатомическое состояние органов, определить характер и локализацию патологического образования и его взаимосвязь с соседними органами. Полученная информация полезна для дифференциальной диагностики сочетанной патологии, выбора оперативного вмешательства, планирования его объема и контроля эффективности консервативных методов лечения.

Лапароскопия

Лапароскопия в настоящее время является наиболее точным методом диагностики эндометриоза и в некотором смысле завершающим, так как в подавляющем большинстве случаев предполагает гистологическое подтверждение диагноза. В частности, лапароскопия является ведущим методом диагностики перитонеального эндометриоза, в том числе с применением электронной микроскопии. Оправдана также повторная лапароскопия, особенно при сочетании эндометриоза с бесплодием. Вместе с тем ряд аспектов этой проблемы остается спорным и малоизученным. В частности, вызывают многочисленные дискуссии такие вопросы, как сопоставление клинической и эндоскопической классификации эндометриоза, практическая ценность различных вариантов эндоскопической картины заболевания, хотя лапароскопия обеспечивает возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности. Следует учитывать осложнения при проведении лапароскопии и гистероскопии. Недостатком метода является трудность определения глубины инфильтративных форм гетеротопий, а при внутреннем эндометриозе лапароскопическая диагностика возможна только в случае поражения всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки. Нельзя забывать, что именно лапароскопия в 30–75% случаев помогает установить причину хронической тазовой боли и бесплодия.

Ангиографическое исследование показано при распространенном генитальном эндометриозе с подозрением на поражение клетчатки малого таза и смежных органов.

Возможна изотопная диагностика32Р для интраоперационной экспресс-диагностики узловатой формы аденомиоза.

Принципы лечения эндометриоза

Эндометриоз – заболевание всего организма, поэтому основной тактикой является проведение комбинированного консервативного и хирургического лечения с учетом известных патогенетических звеньев развития заболевания. Комплексное лечение должно включать не только применение гормональных препаратов, но и воздействие на иммунную и антиоксидантную системы организма, гепатопротекторы, десенсибилизирующие препараты, проведение рассасывающей и терапии вторичной анемии, симптоматические средства для устранения болевого синдрома, а также лечение сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, отягощающих течение генитального эндометриоза.

Распространены следующие подходы к ведению больных эндометриозом:

1) традиционное лечение (хирургическое, гормональное, комбинированное);

2) комплексная терапия (гипербарическая оксигенация (ГБО), бальнеотерапия, магнитотерапия, гормоны);

3) наблюдение и/или эмпирическое лечение;

4) противовоспалительное лечение (антагонисты простагландинов, биостимуляторы, протеолитические ферменты, физиотерапия, санаторно-курортное лечение);

5) иммунотерапия;

6) комплементарная медицина (например, гомеопатия, фитотерапия).

Приоритет определенного метода гормонального лечения эндометриоза, дозовых режимов, продолжительности, сочетания с хирургическим лечением и этапности, как и объем хирургического лечения, и выбор энергий для разрушения очагов эндометриоза должен быть подобран конкретно для каждой пациентки индивидуально.

Оперативное лечение (коагуляция или лазерная вапоризация, хирургическое удаление эндометриоидных гетеротопий, разъединение сращений)является обязательным этапом комплексной терапии.Приоритетный метод – лапароскопическая техника, играющая важную роль как в диагностике заболевания, так и в его лечении. Преимущество лапароскопии перед другими методами обеспечивается использованием оптической системы с высокой разрешающей способностью и увеличением исследуемых объектов, что делает возможным обнаружение недоступных при обычном осмотре очагов эндометриоза, а также проведение операций с использованием фактически микрохирургической техники, позволяющей выполнить микрокоагуляцию, прицельную деструкцию, точный разрез. Минимальная инвазия и операционная травма являются профилактикой образования спаек в брюшной полости, что особенно важно после реконструктивных операций на гениталиях у пациенток репродуктивного возраста. Медикаментозная терапия в пред- и послеоперационном периоде способна оптимизировать результаты оперативного вмешательства. Гормональная терапия (преимущественно агонистами ГнРГ в течение 3 мес.) перед проведением оперативного лечения позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства в связи с уменьшением размеров эндометриоидных имплантатов и выраженности спаечного процесса. В то же время известно, что предоперационная гормональная терапия неэффективна у больных эндометриозом шейки матки и аденомиозом.

Хирургическое лечение не в каждом случае оказывается целесообразным.Альтернативой является пробное медикаментозное (посимптомное) лечение минимального и умеренного эндометриоза. Такая терапия, имеющая дифференциально-диагностическое значение, может быть предпринята лишь врачом, имеющим большой опыт лечения эндометриоза при условии исключения объемных образований в брюшной поло-сти Недопустимо длительное медикаментозное лечение эндометриоидных кист яичников, которое хоть и может приводить к уменьшению размеров образования и толщины его капсулы, но противоречит принципам онкологической настороженности.и отсутствия других (негинекологических) возможных причин имеющихся симптомов и только после тщательного обследования больной: УЗИ, анализы крови и мочи, определение биохимических показателей и уровня онкомаркеров, цитологическое исследование цервикального эпителия, микробиологические тесты.

При распространенном эндометриозе даже после удаления матки и придатков сохраняется риск гиперплазии и озлокачествления экстраовариального эндометриоза, чему может способствовать назначение эстрогенами. В связи с этим больных эндометриозом даже после радикального хирургического вмешательства следует лечить так же, как женщин с сохраненной маткой, а в комплекс заместительной терапии обязательно включать прогестагенные агенты. заместительной гормональной терапии

Основным направлением современной стратегии при ведении больных генитальным эндометриозом является комплексное лечение, сочетающее консервативные и хирургические методы. У женщин репродуктивного возраста оперативное удаление матки и яичников влечет серьезные последствия для организма и требует коррекции вегетоневротических и гормональных нарушений.

В послеоперационном периоде после лапаротомии и лапароскопии необходимо проведение реабилитационной терапии с целью восстановления метаболического гомеостаза организма. Наиболее рациональным для решения данной задачи является использование комплексной терапии, включающей физиотерапевтические процедуры (магнитотерапию), ГБО, бальнеотерапию (радоновые или йодобромные ванны), лечение гормональными средствами, среди которых для длительного процесса стабилизации биохимических параметров показаны эстроген-гестагенные препараты.

Использование гомеопатического метода лечения (как классического, так и комплексных препаратов) у больных генитальным эндометриозом вызывает клиническое улучшение, в том числе в послеоперационном периоде, смягчает или устраняет симптомы основного и сопутствующих заболеваний на длительный период. Особенно эффективно использование гомеопатического метода как реабилитационного в послеоперационном периоде и с целью снятия болевого синдрома при эндометриозе в разных его проявлениях (от альгоменореи до диспареунии). Кроме субъективного наблюдается улучшение объективного статуса больных, отмечаемого при ультразвуковых и эндоскопических методах контроля и лабораторными биохимическими исследованиями. Нами кроме классической гомеопатии с назначением монопрепаратов использовались комплексные средства (ременс, дисменорм, овариум-композитум и др.). Назначение гомеопатических препаратов нормализовало значения биохимических параметров у 58–79% пациенток.

При раке эндометрия кровоток регулируется в 80–95% наблюдений. В 30—40% случаев отмечается мозаичность кровотока. ИР варьирует в 0,35–0,55, в половине наблюдений превышает 0,45.

Основное клиническое проявление перекрута ножки яичника — появление болей внизу живота. На сканограммах при этом определяют значительно увеличенный в размерах яичник, фолликулярный аппарат отсутствует. Эхогенность и звукопроводимость яичника повышены. В начальном периоде развития патологического процесса паренхима яичника бывает однородной. В случае возникновения некроза в нём выявляют кистозные включения различных размеров. Важную информацию о состоянии яичника может дать применение допплерографии.

Следует отметить, что первоначально при перекруте ножки яичника исчезает венозный, а затем и артериальный кровоток. Отсутствие артериального кровотока считают плохим прогностическим признаком, в большинстве случаев это указывает на необходимость удаления яичника.

Основной клинический признак апоплексии яичника — появление довольно интенсивных болей внизу живота в момент предполагаемой овуляции. На сканограммах при этом выявляют несколько увеличенный яичник с полным или частичным исчезновением фолликулярного аппарата. В малом тазу обычно обнаруживают жидкость, в большинстве случаев со смещаемой мелкодисперсной взвесью, представляющей собой форменные элементы крови. Часто на яичнике или в малом тазу выявляют отдельные аморфные эхоструктуры повышенной эхогенности (сгустки крови). Иногда при обильном кровотечении свободную жидкость обнаруживают и в брюшной полости.

СПКЯ клинически проявляется нерегулярностью менструального цикла.

Эхографические признаки синдрома поликистозных яичников:

●уменьшение матки, преимущественно её толщины; ●увеличение размеров яичников; ●отсутствие доминантного фолликула или жёлтого тела; ●увеличение числа и диффузное расположение фолликулов, а также уменьшение различий их величины. Для облегчения диагностики этой патологии В.Н. Демидов предложил вычислять яичниковоматочный индекс, представляющий собой отношение среднего объёма яичника к толщине матки: Яичниковоматочный индекс = 0,5 x [0,5 x (Олд x Олт xОлш) ++ 0,5 x (Опд x Опт x Опш)]/Мт, где Олд, Олт, Олш, Опд, Опт, Опш — соответственно длина, толщина и ширина левого и правого яичников, выраженная в сантиметрах; Мт — толщина матки, также выраженная в сантиметрах.

Установлено, что если яичниковоматочный индекс превышает 3,5, то это в 91% случаев свидетельствует о поликистозе яичников, напротив, уменьшение данного показателя ниже пороговой величины в 85% указывает на отсутствие патологии.

Диагноз синдрома истощения яичников правомочен у женщин моложе 40 лет. На сканограммах органов малого таза при этой патологии выявляют уменьшенную матку и яичники, размеры которых приблизительно соответствуют постменопаузальному периоду. Мэхо обычно имеет вид тонкой полоски. Фолликулярный аппарат не определяется.

Кисты — очень частая патология яичников. В основном это фолликулярные кисты и кисты жёлтого тела. Фолликулярные кисты на сканограммах выявляют как круглые и, реже, как овальной формы образования. Их внутренняя поверхность ровная, гладкая, стенка тонкая, около 1 мм. Внутреннее содержимое однородное, анэхогенное. Диаметр кист варьирует в пределах 3–10 см. Кисты исчезают в течении 1–3 мес после их возникновения. Форма кист жёлтого тела в основном круглая, стенка толстая — 2–6 мм. Величина кист варьирует в пределах 3–7 см. Для внутреннего строения кист характерно большое разнообразие. Содержимое может быть полностью анэхогенным, иметь паутинообразную или сетчатую структуру, содержать неправильной формы перегородки или различной величины и формы гиперэхогенные включения (сгустки крови). В течение 1–3 нед происходит спонтанное исчезновение кисты.

Лечение больных эндометриоидной болезнью состоит не только в подавлении клинически активного эндометриоза гормональными препаратами или удалении его очагов хирургическим путем. Необходимо избавить пациенток от осложнений и последствий эндометриоза, спаечной болезни, болевого синдрома, постгеморрагической анемии и психоневрологических нарушений.

В комбинированной терапии генитального эндометриоза ведущая роль принадлежит хирургическому лечению. Выбор метода и доступа хирургического лечения зависит от локализации и распространенности процесса. Для профилактики рецидива заболевания после операций по поводу эндометриоза целесообразно назначение гормональной терапии на 3-6 мес.

Лечение шейки матки заключается в аппликации раствора солковагина на пораженные участки, электро-, радиокоагуляции или лазерной вапоризации, а также криодеструкции эктоцервикального эндометриоза.

При эндоцервикальном эндометриозе можно применять радиокоагуляцию очагов, конизацию шейки матки или лазерную вапоризацию.

Для предотвращения рецидива заболевания назначают эстроген-гестагенные препараты на 2-3 мес.

При эндометриозе влагалища показаны иссечение очагов эндометриоза и назначение гормональных препаратов с учетом выраженности процесса в послеоперационном периоде. При ретроцервикальной форме заболевания проводят оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками. При необходимости выполняют пластические операции на прямой кишке, влагалище, органах мочевой системы. Лучший эффект получен при хирургических вмешательствах после гормональной терапии.

Эндометриоз яичников, маточных труб, а также экстрагениталь-ные формы эндометриоза, расположенные по брюшине, коагулируют или выпаривают лазером при лапароскопии. В послеоперационном периоде назначают гормональную терапию.

Внутренний эндометриоз тела матки требует дифференцированного подхода к лечению. Эндокринная зависимость эндометриоидных гетеротопии не вызывает сомнений и гормональная терапия стала обязательной составляющей лечения эндометриоидной болезни. Гормональную терапию проводят пациенткам с аденомио-зом, осложненным менометроррагиями, альгодисменореей или дисапарсунией. Помимо таблетированных и инъекционных форм, используется внутриматочная гормональная система, содержащая левоноргестрел (внутриматочная спираль «Мирена»).

В последние годы для лечения аденомиоза применяют органо-сохраняющие эндоскопические методики. При поверхностных формах аденомиоза (I стадия по гистероскопической классификации) возможна резекция (аблация) эндометрия. Эффективность лечения составляет от 37 до 67%. При поверхностных формах эффективна также криоаблация эндометрия. Клинический эффект интерстициальной лазериндуцированной термотерапии достигает 88%. Эмболизация маточных артерий при аденомиозе эффективна у 60-90% больных.

Аденомиоз в сочетании с миомой матки плохо поддается гормональной коррекции. Пациенткам рекомендуется оперативное лечение в объеме гистерэктомии. Тем больным, у которых гормональная терапия аденомиоза не привела к купированию основных симптомов заболевания (менометроррагии, альгодисменореи и анемии), также показано оперативное лечение в объеме гистерэктомии.

При распространенных формах наружного эндометриоза с формированием спаек и инфильтрацией других органов в предоперационном периоде используют гормональные препараты для ограничения патологического процесса и облегчения оперативного вмешательства. У больных с малыми формами эндометриоза и наружным эндометриозом назначение гормональной терапии до операции нецелесообразно, так как может затруднить полное удаление эндометриоидных гетеротопии из-за атрофических изменений и частичного регресса.

Для гормональной терапии применяют:

по телефонам: +7 495222-10-87+7 903136-80-25

или по электронной почте: [email protected]

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Галина Романенко

Поделиться статьей

Комментарии

Комментариев еще не оставлено
В случае ответов Вам придет уведомление