Синкопальные состояния в практике невролога

Иногда бывает обморочное состояние

Среди различных видов пароксизмальных состояний, которые встречаются в практике невролога, синкопальные состояния занимают по частоте распространенности одно из первых мест. Обморок (syncope, синкопе) — кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся утратой постурального тонуса, обусловленная кратковременным уменьшением кровоснабжения головного мозга. Синкопальные состояния значительно изменяют качество жизни больных, становятся частой причиной временной и стойкой нетрудоспособности. Не всегда патология нервной системы является первопричиной развития обмороков. Чаще всего они развиваются на фоне соматической патологии. Знание причин развития этих состояний помогает правильно установить диагноз и назначить патогенетически обоснованное лечение.

Эпидемиология

Обмороки — весьма распространенная патология: не менее 20–30 % людей в общей популяции перенесли хотя бы один обморочный эпизод в течение жизни. Синкопальные эпизоды возможны в любом возрасте, однако чаще их наблюдают у пожилых лиц. Заболеваемость среди лиц зрелого возраста составляет 3 на 1000 среди мужчин и 3,5 на 1000 среди женщин; у лиц в возрасте старше 65 лет заболеваемость возрастает до 6 на 1000. В детской популяции распространенность обмороков не превышает 0,1 %. Наиболее часто встречаются вазовагальные обмороки, на долю которых приходится приблизительно 18 %, реже наблюдают кардиоваскулярные (связанные с аритмиями — 14 %, с другими заболеваниями сердца (клапанные пороки, кардиомиопатии, ИБС и др.) — 3 %), ортостатические (8 %), ситуационно обусловленные (5 %) и синокаротидные (1 %) обмороки. Не менее чем в 1/3 случаев (34 %) причину синкопального эпизода установить не удается.

Классификация

Различают четыре типа обмороков: нейрогенный, ортостатический, кардиогенный, цереброваскулярный.

Нейрогенный тип: вазовагальный; синокаротидный; ситуационно обусловленный: кашлевой (беттолепсия), при чиханье, никтурический, при стимуляции рецепторов ЖКТ (при глотании, дефекации, висцеральных болях), постнагрузочный, постпрандиальный; при невралгии языкоглоточного или тройничного нерва.

Ортостатический тип: периферическая вегетативная недостаточность (первичная, вторичная): лекарственно-индуцированная ортостатическая гипотензия; уменьшение ОЦК (кровопотеря, диарея).

Кардиогенный тип: аритмии: брадиаритмии: синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады, дисфункция кардиостимулятора; тахиаритмии: пароксизмальная наджелудочковая и желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия типа «пируэт» (ассоциированная с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-Т или лекарственно-обусловленная); обструкция выносящего тракта левого желудочка: аортальный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, аневризма аорты; обструкция малого круга кровообращения: ТЭЛА, стеноз легочного ствола, первичная легочная гипертензия; снижение сердечного выброса при инфаркте миокарда, митральном стенозе, тампонаде сердца; миксома или тромб предсердия.

Цереброваскулярный тип: подключичный синдром обкрадывания.

Этиология и патогенез

Достаточный уровень кровоснабжения мозга зависит от ряда физиологических условий: состояния сердечной деятельности и сосудистого тонуса, объема циркулирующей крови и ее физико-химического состава. Поэтому можно выделить три основных фактора, вызывающих ухудшение мозгового кровотока, нарушение питания мозга и, в конечном счете, эпизодические выключения сознания:

  • учащенное сердцебиение, перебои, боли в области сердца
  • чувство нехватки воздуха или даже удушья
  • повышение артериального давления
  • головные боли
  • головокружение, слабость, предобморочное состояние
  • озноб или потливость, порой, так называемый «холодный пот»
  • тошнота, боли в животе, расстройство стула
  • неприятные ощущения в различных частях тела (онемение, покалывание и др.)

Важнейший симптом, всегда сопровождающий приступ – это страх (потерять сознание, сойти с ума или умереть).

Надо сказать, что большая часть перечисленных симптомов возникает у многих людей в момент стресса, поскольку в этой ситуации мозг как бы дает команду всему организму: «Внимание, опасность!», а значит надо либо нападать на источник опасности, либо убегать от него. Чтобы эту активность обеспечить, в кровь выделяются гормоны, а следом повышается тонус мышц, учащаются дыхание и сердцебиение, повышается потоотделение – организм готов к действию. Если это состояние вызывает страх, то выраженность и длительность неприятных ощущений увеличивается и развивается паническая атака.

Поведение человека при панической атаке различается: кто-то суетится, стонет, зовет на помощь, стремится на улицу, «на свежий воздух», другие лежат, боясь пошевелиться, третьи принимают всевозможные лекарства и вызывают «скорую помощь».

Распространенность панического расстройства

Внутреннее облучение персонала может быть обусловлено выходом радиоактивных аэрозолей вследствие разгерметизации применяемых в дефектоскопах радиоизотопных источников излучения в процессе их эксплуатации и наличием радиоактивного загрязнения на оболочках источников, обусловленного технологией их изготовления. Это может привести к загрязнению окружающей дефектоскопы среды (рабочих поверхностей, кожных покровов и одежды персонала).

В случае, когда для дефектоскопии используются рентгеновские аппараты или ускорители (бетатроны), внутреннее облучение персонала исключается и опасность представляет только внешнее облучение (равномерное и неравномерное) во время пусконаладоч-ных работ и просвечивания.

  Еще существуют наиболее распространенные причины, по которым люди могут неожиданно потерять сознание. Они связаны с резким изменением положения тела. По утрам не нужно вскакивать с постели, едва открыв глаза. Вставать нужно осторожно, чтобы кровь постепенно приливала ко всем органам, насыщая клетки кислородом равномерно после ночного сна. У некоторых людей запрокинутая назад голова оказывается причиной неожиданного обморочного состояния.

  • терапии основного заболевания
  • купированию самого обморочного состояния

Обморок как кратковременная потеря сознания особенно свойственнен подростковому возрасту и периоду полового созревания. Девочки более подвержены обмороку. Средний возраст обморока 10-12 лет. Обморок является редким явлением для возраста младше 5 лет.

Пострадавшему крайне повезет, если во время обморока рядом с ним будут находиться небезразличные люди. В противном случае – потеря сознания может дополнительно привести к разнообразным травмам или иным нежелательным последствиям.

Ортостатические обмороки. «Орто» – означает «выпрямление», «статический» - неподвижный. Ортостатические обмороки и головокружения возникают при переходе из положения лежа в положение стоя. Их еще называют постуральными. Слово «постура» означает поза (имеется в виду поза стоя). Ортостатические обмороки встречаются чаще всего в раннем подростковом возрасте в период усиленного роста ребенка. Второй пик частоты ортостатических (постуральных) обмороков приходится на пожилой возраст из-за старения сосудов, диабета и других болезней, в том числе из-за неправильного приема многих лекарств. Несмотря на внешнюю схожесть, ортостатические обмороки могут иметь разные физиологические механизмы и требую различного лечения. Я подтверждаю диагноз оортостатического обморока, уточняю их механизм и выбираю их дифференциованное лечение с помощью клино-орто-статической пробы (КОП).

Существует масса и других видов обмороков: синокаротидные, гипогликемические, при синдроме подключичного обкрадывания, провоцируемые кашлем, тугим воротничком, одышкой и др. Столь же много существует попыток классификаций обмороков по механизмам их развития и с придумыванием для них новых названий. Быстро развивающиеся обмороки предположительно кардиального или церебрального происхождения (вариант острого нарушения мозгового кровообращения) у нас иногда называют синкопальными состояниями (за рубежом все обмороки называют синкопами – “Syncope”).

Здравствуйте, доктор.Спасибо за Ваш ответ.Я волнуюсь за головные пульсирующие боли по нарастающей.Когда вызывала скорую, там сказал врач , что так может и инсульт быть,нервопатолог пугает параличем, но лет через несколько.Прошла ЯМРТ головного мозга-признаки арахноидита.Возможен функциональный конфликт на кронио-вертибральном уровне.Что это? Читать далее

Кардиогенные синкопы

В отличие от нейрогенных синкопов представление о кардиогенных обмороках получило в последние годы большое развитие. Это связано с тем, что появление новых методов исследования (суточное мониторирова-ние, электрофизиологические исследования сердца и др.) позволило более точно установить роль кардиальной патологии в генезе ряда обмороков. Кроме того, стало очевидным, что ряд синкопальных состояний кардиогенной природы является причиной внезапной смерти, которая так широко изучается в последние годы. Длительные проспективные исследования показали, что прогноз У больных с синкопальными состояниями кардиогенной природы значительно хуже, чем у больных с другими вариантами обмороков (в том числе обмороками неизвестной этиологии). Смертность среди больных кардиогенными синкопами в течение одного года в 3 раза выше, чем у больных с другими вариантами обморочных состояний.

Потеря сознания при кардиогенных синкопах возникает в результате падения сердечного выброса ниже критического уровня, необходимого для эффективного кровотока в сосудах мозга. Наиболее частыми причинами преходящего уменьшения сердечного выброса являются два класса болезней - связанные с механическим препятствием кровотоку и нарушения ритма сердца.

Механическое препятствие кровотоку

  1. Аортальный стеноз приводит к резкому падению артериального давления и возникновению обморока, особенно при физической нагрузке, когда возникает вазодилатация в мышцах. Стеноз устья аорты препятствует адекватному увеличению сердечного выброса. Синкопальные состояния в этом случае являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству, так как продолжительность жизни таких больных без операции не превышает 3 лет.
  2. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) обусловливает возникновение синкопа по тем же механизмам, однако обструкция носит динамический характер и может быть вызвана приемом вазо-дилататоров и диуретиков. Обмороки могут наблюдаться и у больных гипертрофической кардиомиопатией без обструкции: они возникают не во время нагрузки, а в момент ее прекращения.
  3. Стеноз легочной артерии при первичной и вторичной легочной гипертензии приводит к возникновению синкопальных состояний во время физической нагрузки.
  4. Врожденные пороки сердца могут быть причиной обморочного состояния при физических нагрузках, что связано с увеличением сброса крови из правого в левый желудочек.
  5. Тромбоэмболия легочной артерии нередко приводит к синкопальным состояниям, особенно при массовой эмболии, которая вызывает обструкцию более 50 % легочного кровотока. Подобные ситуации встречаются после переломов или хирургических вмешательств на нижних конечностях и костях таза, при иммобилизации, длительном постельном режиме, при наличии недостаточности кровообращения и мерцательной аритмии.
  6. Миксома предсердий и шаровидный тромб в левом предсердии у больных митральным стенозом также в ряде случаев могут быть причиной синкопальных состояний, которые обычно возникают при перемене положения тела.
  7. Тампонада сердца и повышение внутриперикардиального давления затрудняют диастолическое наполнение сердца, при этом уменьшается сердечный выброс и возникает синкопальное состояние.

Нарушение ритма сердца

Брадикардия. Дисфункция синусового узла проявляется выраженной синусовой брадикардией и так называемыми паузами - периодами отсутствия зубцов на ЭКГ, во время которых отмечается асистолия. Критериями дисфункции синусового узла при суточном мониторировании ЭКГ считаются синусовая брадикардия с минимальной ЧСС в течение суток менее 30 в 1 мин (или менее 50 в 1 мин в дневное время) и синусовые паузы продолжительностью более 2 с.

Органическое поражение миокарда предсердий в области расположения синусового узла обозначается как синдром слабости синусового узла.

Атриовентрикулярная блокада II и III степени может быть причиной синкопальных состояний при возникновении асистолии продолжительностью 5-10 с и более при внезапном урежении ЧСС до 20 в 1 мин и меньше. Классическим примером синкопальных состояний аритмического генеза являются приступы Адамса - Стокса - Морганьи.

Данные, полученные в последние годы, выявили, что брадиаритмии даже при наличии синкопальных состояний редко являются причиной внезапной смерти. В большинстве случаев причиной внезапной смерти являются желудочковые тахиаритмии или инфаркт миокарда.

Тахиаритмии

Обморочные состояния наблюдаются при пароксизмаль-ных тахиаритмиях. При наджелудочковых тахиаритмиях синкопы возникают обычно при ЧСС более 200 в 1 мин, чаще всего в результате мерцательной аритмии у больных синдромом перевозбуждения желудочков.

Наиболее часто синкопальные состояния наблюдаются при желудочковой тахиаритмии типа «пируэт» или «пляска точек», когда на ЭКГ регистрируются волнообразные изменения полярности и амплитуды желудочковых комплексов. В межприступном периоде у таких больных отмечается удлинение интервала QT, который в части случаев может быть врожденным.

Наиболее частой причиной внезапной смерти является именно желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков.

Таким образом, кардиогенные причины занимают большое место в проблеме синкопальных состояний. Невролог должен всегда распознать даже минимальную вероятность наличия у больного синкопальных состояний кардиогенной природы.

Ошибочная оценка кардиогенного обморока как имеющего неврогенную природу может привести к трагическим последствиям. Поэтому высокий «индекс подозрительности» на возможность кардиогенной природы син-копов не должен оставлять невролога даже в тех случаях, когда больной получил поликлиническую консультацию кардиолога и имеются результаты обычного ЭКГ-исследования. При направлении больного на консультацию к кардиологу необходимо всегда четко сформулировать цель консультации, обозначив те «сомнения», неясности клинической картины, которые вызывают подозрения на наличие у больного кардиогенной причины синкопальных состояний.

Когда мы испытываем сильный стресс, наше дыхание учащается и становится более глубоким, хотя мы этого не замечаем. При остром стрессе может возникнуть множество симптомов, таких как головокружение, онемение, учащение сердцебиения, помутнение зрения, приливы жара, покалывание в конечностях и предобморочное состояние. В некоторых случаях стресс приводит к обмороку.

К предобморочным состояниям следует относиться серьезно, в особенности, если они повторяются довольно часто.

Поделиться статьей

Комментарии

Комментариев еще не оставлено
В случае ответов Вам придет уведомление