Паранеопластический синдром

Что такое паранеопластический синдром

Существует взаимосвязь между злокачественными заболеваниями и воспалительными заболеваниями суставов, околосуставных мягких тканей. Эти воспалительные заболевания и синдромы условно можно разделить на 2 типа: паранеопластический синдром и ревматические заболевания, ассоциированные со злокачественными заболеваниями, при которых риск развития различных опухолей значительно выше по сравнению с общей популяцией.

Паранеопластический синдром развивается при наличии злокачественного новообразования, но не связан с прямым воздействием опухолевых клеток на другие ткани, не обусловлен действием метастазов, наличием сопутствующей инфекции, дефицита питания, лечением самого заболевания. Ревматические заболевания, ассоциированные со злокачественными заболеваниями, - это самостоятельные нозологические формы аутоиммунного воспалительного характера, которые обычно возникают при отсутствии новообразований. Однако при этих ревматических заболеваниях остается либо высокий риск развития злокачественных заболеваний, либо имеет место первичное злокачественное заболевание, которое на данном этапе обнаружить не представляется возможным. К этой категории болезней можно отнести такие системные заболевания соединительной ткани, как дерматомиозит и болезнь Шегрена.

Паранеопластический синдром может быть обусловлен несколькими механизмами. Опухоль может вызывать нарушение функции различных тканей путем эктопической экспрессии гормональных факторов. Например, гиперкальциемия при опухолях развивается в результате эктопической экспрессии ПТГ-связанных белков, которые несколько отличаются от самого ПТГ, однако их физиологическая активность не отличается от действия самого ПТГ. Этим обусловлена повышенная костная резорбция. Вместе с тем паратиреоидные белки могут способствовать росту самой опухоли и развитию остеолитических метастазов. Чаще всего этот механизм присущ железистой карциноме легких и почек.

Достаточно четкой классификации паранеопластических синдромов не существует. Ю.И. Лорие с соавторами в 1972 г. предложил различать следующие группы П. с.: 1) обменно-эндокринные нарушения (системная гипертрофическая остеоартропатия — синдром Бамбергера — Мари, черный акантоз, гиперкальциемия, гиперурикемия, гипоурикемия, карциноидный синдром, криофибриногенемия, синдром Кушинга, гинекомастия, гипогликемическая кома, повышенная экскреция антидиуретического гормона); 2) сосудистые (эндотелиальные) расстройства (мигрирующий тромбофлебит, паранеопластический эндокардит); 3) вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы (дерматомиозит, узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, ревматоидный синдром; тиреоидит Хасимото; гемолитическая анемия, геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунный паранеопластический синдром Шелли — Харли; нефротический синдром вследствие амилоидоза, гломерулонефрита и других причин); аллергические синдромы — крапивница, узловатая эритема, анафилактический шок, в т.ч. вызванные лекарственной непереносимостью; 4) поражения ц.н.с. и нейромускулярные нарушения (психозы и деменция, дегенерация коры мозжечка — синдром Ламберта — Итона, острая демиелинизация вещества головного или спинного мозга, периферическая сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия, опухолевая миопатия или полиомиозит; 5) прочие (выпотной перикардит, стеаторея). В отдельную группу, как правило, включают паранеопластические синдромы с поражением кожи.

Различают облигатные, факультативные и неспецифические паранеопластические синдромы.

Так, при опухолях внутренних органов нередко наблюдаются анемии, не связанные с кровотечением, коагулопатии, геморраги­ческий диатез, тромбофлебиты (например, при раке поджелудочной железы). В других случаях возникают различные кожные измене­ния.

4)      Паранео…энцефаломиелопатия

5)      Паранео… болезнь моторного нейрона

6)      Паранео…сенсорная нейропатия

7)      Периферическая нейропатия с микроваскулитом периферических нервов, индуцированная аутоантителами

8)      Вегететивная нейропатия

9)      Миастенический синдром Ламберта – Итона

10)Паранео… синдром «ригидного» человека («stiff» –man syndrome)

II. Антителонегативные синдромы:

1)      Подострая некротическая миелопатия

2)      Периферическая нейропатия (сенсомоторная)

3)      Миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией, связанной с опухолью

4)      Поли/дерматомиозит и острый мышечный некроз

Трудности трактовки паранеопластических  реакций обусловлены  многообразием изолированных и системных проявлений  с возможностью вовлечения в патологический процесс практически всех органов и систем.

О паранеопластических реакциях следует думать при:

Тромбоцитоз наблюдается при болезни Ходжкина, лимфомах, лейкозах, а также миелопролиферативных заболеваниях, воспалительных заболеваниях. Механизм его – выработка опухолью тромбопоэтина.

Эндокринопатии. Гиперкальциемия – самый распространенный топический ПНС. Развивается при лимфоме, аденокарциноме анальных желёз, солидных опухолях. Клинически проявляется рвотой, анорексией, запором, полиурией, полидипсией, уролитиазом (оксалатный), аритмией, тремором. При гиперкальциемии поражаются прежде всего почки. Гиперкальциемия обратима, но если её не лечить, может привести к смерти, даже при бессимптомном течении. Терапевтические мероприятия направлены на восстановления объёма циркулирующей крови (бикарбонат натрия, физиологический раствор - внутривенно), стимуляции кальциурии (диуретики ( фуросемид – 2мг/кг 2 р/д) для предупреждения гиперволемии), лечении первичной причины (хирургическая операция, химиотерапия, лучевая терапия).

КлассическимПНС с кожными проявлениями считаетсячерный акантоз (сосочково-пигментнаядистрофия кожи), выявляющийсяпреимущественно при ракежелудка, поджелудочнойжелезы, прямой кишки, реже приракемолочной железы, яичников.При раке молочной железы, легкого всегдаимеются метастазы в брюшную полость.Особенно подозрительно наличие черногоакантоза у лиц старше 40–50 лет, у которых,по различным данным, этот дерматозассоциируется с опухолями желудочно-кишечноготракта в 60–100% случаев. Клинически черныйакантоз характеризуется пигментациейкожи от серо-кофейного до черного цвета,бородавчатыми разрастаниями,гиперкератозом. Приблизительно уполовины больных имеют место сосочковыеразрастания на слизистых оболочкахполости рта, половых губ. Процесслокализуется преимущественно на заднейповерхности шеи, в подкрыльцовыхвпадинах, локтевых сгибах, бедренно-паховыхскладках, вокруг пупка, ануса, на наружныхполовых органах.

Центробежнаякольцевидная эритема Дарьехарактеризуется наличием на туловище,реже на шее и конечностях бледно-розовых,отечных, нешелушащихся (чаще) красныхвысыпаний. Элементы сыпи имеютвозвышающийся ободок и запавший центрс нормальной окраской кожи. ЭритемаДарье склонна к периферическомурадиарному росту (“центробежная”эритема). Чаще встречается при ракемолочной железы и желудочно-кишечноготракта.

Герпетиформныйдерматит Дюринга относится к группетак называемых пузырных (везикулезно-буллезных)дерматозов. Клинически характеризуетсяполиморфными высыпаниями на эритематозномфоне в виде узелков, пятен, волдырей,пузырьков, которые группируются в очаги,образуя иногда причудливые фигуры.Высыпания сопровождаются сильным зудоми локализуются преимущественно насимметричных участках сгибательнойповерхности конечностей, плечах итуловище. Характерно обострение высыпанийпри смазывании кожи йодсодержащимипрепаратами. Дерматит Дюринга можетнаблюдаться при многих злокачественныхопухолях различной локализации.

Почесуха(пруриго) может проявлятьсямножественными небольших размеровплотными узелками, на поверхностикоторых образуется пузырек с серознымсодержимым. Из-за сильного зуда узелкииногда покрываются серозно-кровянистымикорочками. Экскориации могут инфицироваться.

Лечение включает в себя:

- упорное течение или нехарактерное для конкретного ревматического заболевания быстрое прогрессирование клинических проявлений, нередко значительно опережающее клиническую манифестацию злокачественного новообразования;

- немотивированное резкое ухудшение общего состояния больного на фоне стабилизации ревматического процесса, а также появление новых, не свойственных данному заболеванию симптомов, обусловленных локальным ростом опухоли или развитием ее метастазов;

Паранеопластический синдром в виде поражения нервной системы встречается у 2—18,5 % онкологических больных. Выделяют психозы и другие расстройства психики (чаще у больных раком поджелудочной железы), а также паранеопластические нейропатии (энцефало- и миелопатии). Дегенерация коры мозжечка, сочетающаяся с сенсорной или сенсомоторной нейропатией (синдром Ламберта — Итона), в 80 % случаев встречается при раке легкого.

28. Liguori R., Vincent A., Clover L. et al. Morvan’s syndrome: peripheral and central nervous system and cardiac involvement with antibodies to voltage-gated potassium channels // Brain. — 2001. — 124. — 2417-26.

29. Musunuru K. Paraneoplastic neurological disease antigens: RNA-binding proteins and signaling proteins in neuronal degeneration / K. Musunuru, R.B. Darnell // Ann. Rev. Neurosci. — 2001. — V. 24. — P. 239-262.

30. Paraneoplastic anti-CV2 antibodies react with peripheral nerve and are associated with a mixed axonal and demyelinating peripheral neuropathy / J.C. Antoine (et al.) // Ann. Neurol. — 2001. — V. 49, № 2. — P. 214-221.

31. Pelkofer H., Schubart A.S., Hoftberger R. et al. Modelling paraneoplastic CNS disease: T-cells specific for the onconeuronal antigen PNMA1 mediat autoimmune encephalomyelitis in the rat // Brain. — 2004. — 127. — 1822-30.

32. Pranzatelli M.R., Tate E.D., Wheeler A. et al. Screening for autoantibodies in children with opsoclonus-myoclonus-ataxia. Pediat. Neurol. — 2002. — 27. — 5. — 384-387.

33. Pranzatelli M.R., Travelstead A.L., Tate E.D. et al. B- and T-cell markers in opsoclonus-myoclonus syndrome // Neurology. — 2004. — 62. — 1526-1532.

34. Pranzatelli M.R., Opsoclonus-myoclonus syndrome: diagnostic and therapeutic considerations // Neuropediatrics. — 2004. — 35. — 146-148.

35. Pranzatelli M.R., Tate E.D., Travelstead A.L., Longee D. Immunologic and clinical responses to Rituximab in a child with opsoclonus-myoclonus syndrome // Pediatrics. — 2005. — 115. — 1. — e115-e119.

36. Rudnicki S.A. Paraneoplastic syndromes of the spinal cord, nerve, and muscle / S.A. Rudnicki, J. Dalmau // Muscele Nerve. — 2000. — Vol. 23. — P. 1800-1818.

37. Shamsili S., Grefkens J., De Leew B. et al. Paraneoplastic cerebellar degeneration associated with antineuronal autoantibodies analysis of 50 patients // Brain. — 2003. — 126. — 536-40.

38. Sheela S.R., Mani P.J. Opsoclonus-myoclonus syndrome: response to plasmapheresis // Indian. Pediat. — 2004. — 41. — 17.

39. Sillevis S.P., Kinshita A., De Leeuw B. et al. Paraneoplastic cerebellar ataxia due to autoantibodies against a glutamate receptor // N. Engl. J. Med. — 2000. —42. — 21-27.

40. Sutton I.J., Steele J., Savage C.O., Winer J.B. young LS. An interferon-gamma ELISPOT and immunol istochemical investigation of cytotoxic T lymphocyte — mediated tumour immunity in patients with paraneoplastic cerbellar degeneration and anti — Yo antibo-dies // Jneuroimmunol. — 2004. — 150. — 98-106.

41. Tate E.D., Allison T.J., Pranzatelli M.R., Verhulst S.J. Neuroepidemiologic trends in 105 US cases of pediatric opsoclonus-myoclonus syndrome // J. Pediat. Oncol. Nursing. — 2005. — 22. — 1. — 8-19.

42. Uchuya M., Graus F., Vega F., Rene R., Delattre J.Y. Intravenous immunoglobulin treatment in paraneoplastic neurological syndromes with antineuronal autoantibodies // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2000. — 60. — 388-92.

43. Vincent A., Buckley C., Schott J.M. et al. Potassium channel antibodyassociated encephalopathy: a potentially immunotherapy — responsive form of limbic encephalitis // Brain. — 2004. — 127. — 701-12.

44. Walcher J. Hepatocellular carcinoma presenting with paraneoplastic demyelinating polyneuropathy and PR3-antineutrophil cytoplasmic antibody / J. Walcher, T. Witter, H.D. Rupprecht // J. Clin. Gastroeterol. — 2002. — V. 35, № 4. — P. 364-365.

45. Direkze N.C. et al. Wriggling muscles as a sign of lung carcinoma // J.R. Soc. Med. — 2000. — V. 93, № 7. — P. 373-374.

46. Yiu V.W.Y., Kovithavongs T., McGonigle L.F., Ferriera P. Plasmapheresis as an effective treatment for idiopathic opsoclonus-myoclonus syndrome // Pediat. Neurol. — 2001. — 24. — 72-74.

47. Zuliani L., Sapater L., Saiz A., Baiges J.J., Giometto B., Graus F. Homer 3 autoimmunity in subacute idiopathic cerebellar ataxia // Neurology. — 2007. — 68. — 239-40.

Автор глубоко признателен за существенную помощь при совместной курации больных, особенно в непрекращающемся потоке дифференциальной диагностики ПННС и многих заболеваний нервной системы:

заведующему отделением ангионеврологии ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины доц. В.А. Симоняну, доц. Я.А. Гончаровой, заведующей неврологическим отделением ОДКБ Л.М. Прохоровой, ординатору Ю.М. Перепечаенко, профессору-радиологу Е.А. Савченко, профессору-ревматологу, клиническому иммунологу А.М. Гнилорыбову.

Поделиться статьей

Комментарии

Комментариев еще не оставлено
В случае ответов Вам придет уведомление