Лабораторная диагностика неклассических форм ВДКН (врожденной дисфункции коры надпочечников)

Врожденная дисфункция коры надпочечников

В последнее десятилетие значительно взрос интерес к неклассическим формам врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) и их влиянию на репродуктивную функцию человека. Распространенность классических форм ВДКН в различных популяциях варьирует в широких пределах: от 1 : 280 у эскимосов Аляски до 1 : 18 000 в Японии. «Общемировая» частота классических форм ВДКН признана равной 1 : 14 199 новорожденных. В странах Европы среди белого населения встречаемость неклассической формы ВДКН признана равной 1 : 1 000.

В настоящем клиническом случае мы хотим продемонстрировать сложность социальной адаптации пациента как результат позднего определения половой принадлежности и немотивированности проведения патогенетической терапии.

Описание случая

Пациент В., 26 лет, поступил в отделение терапии ФГБУ ЭНЦ в марте 2012 г. с жалобами на неправильное строение наружных половых органов, выпадение волос на голове, избыточную массу тела, слабость.

Известно, что родился от четвертой нормально протекавшей беременности, роды в срок, масса тела 4700 г, рост 54 см. Имеет старших сестру и брата; у обоих установлен диагноз ВДКН, вирильная форма (уровень мутации не известен), находятся на терапии преднизолоном.

Новорожденные девочки страдают при этом женским гермафродитизмом, который проявляется формированием их половых органов по мужскому типу, а именно, увеличением клитора, сходством его с половым членом и сращением половых губ наподобие мошонки. Внутренние половые органы при этом не изменяют своей анатомической формы. Однако, из-за избытка андрогенов, при отсутствии лечебных мероприятий, у девочек не наступят менструации.

У новорожденных мальчиков врожденная дисфункция коры надпочечников проявляется в виде увеличения размера полового члена и усиленной пигментации мошонки, в результате которой цвет её темнеет. Если не проводить своевременную коррекцию гиперандрогении, заболевание склонно к стремительному прогрессированию, что приводит к быстрому закрытию ростовых зон костей, в результате чего дети остаются низкорослыми. Кроме того у мальчиков в возрасте 2-3 лет наблюдается раннее огрубление голоса, чрезмерное развитие мускулатуры и рост волос в паховой зоне.

Сниженная концентрация кортизола и альдостерона при врожденной дисфункции коры надпочечников приводят к надпочечниковой недостаточности, которая клинически проявляется в виде вялого сосания, рвоты, обезвоживания, снижения активности и потемнением кожных покровов.

Простая вирильная форма врожденной дисфункции коры надпочечниковразвивается при частичном сохранении ферментативной активности 21-гидроксилазы, поэтому симптомы надпочечниковой недостаточности не наблюдаются, а трансформация половых органов сходна с таковой при сольтеряющей форме.

Постпубертатная форма врожденной дисфункции коры надпочечниковразвивается при незначительном дефекте фермента 21-гидроксилазы, что приводит к умеренному снижению уровня кортизола и альдостерона и незначительному повышению концентрации адренокортикотропного гормона. Именно этим и обусловлен тот факт, что у младенцев не наблюдаются симптомы надпочечниковой недостаточности и нарушения строения наружных половых органов. Заболевание может быть обнаружено при обращении пациенток с проблемой бесплодия или менструальной дисфункцией, а также с избыточным оволосением по мужскому типу. В некоторых случаях генетический дефект фермента настолько незначителен, что на протяжении жизни может клинически никак не проявляться.

Диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников

Наряду с анализом анамнестических данных, позволяющих выявить наличие подобной патологии в семейном анамнезе, объективным осмотром, основным критерием для постановки диагноза являются данные лабораторных исследований. Определение уровня 17-гидроксипрогестерона (предшественник кортизола) и уровня андрогенов является одним из основных диагностических критериев врожденной дисфункции коры надпочечников, вызванной дефектом фермента 21-гидроксилазы.

  1. Надпочечниковую недостаточность
  2. Избыток андрогенов

Развитие врожденной дисфункции коры надпочечников начинается еще во внутриутробном развитии. Проявления этого заболевания заметны уже при рождении ребенка.

У девочек проявляется следующим образом:

У новорожденной девочки уже обнаруживается так называемый женский гермафродитизм, так как избыток андрогенов имеется при развитии у плода.

Женский гермафродитизм — это когда по генотипу женский пол, а половые органы сформированы по мужскому типу.

У девочки с ВДКН гермафродитизм может проявляться по разному: от простого увеличения клитора до сращения половых губ с образованием псевдомошонки и пенисообразным клитором с отверстием уретры. Строение внутренних половых органов (влагалища, матки и яичников) при дисфункции надпочечников всегда нормальное.

10,84,03,5300,3

10,60,40,40500-1000

Сравнительный анализ различных препаратов, применяемых нами для лечения врожденного адреногенитального синдрома, показал, что наиболее подходящими препаратами являются дексаметазон и преднизолон. К тому же преднизолон обладает некоторым натрий-задерживающим свойством, что является положительным при лечении больных с относительной минералокортикоидной недостаточностью. В некоторых случаях необходима комбинация препаратов. Так, если преднизолон в дозе 15 мг не снижает экскрецию 17-КС до нормальных показателей, то следует назначить препарат, более энергично подавляющий секрецию АКТГ, например дексаметазон по 0,25-0,5-1 мг/сут, чаще в сочетании с 5-10 мг преднизолона. Дозировка препарата определяется состоянием больного, его АД, экскрецией 17-КС и 17-ОКС с мочой и уровнем 17-оксипрогестерона в крови.

Учитывая трудности подбора оптимальной дозы препарата, лечение целесообразно начинать в условиях стационара под контролем экскреции 17-КС с мочой и уровня 17-оксипрогестерона в крови. В дальнейшем его продолжают амбулаторно под постоянным диспансерным наблюдением.

При незначительном повышении уровня 17-гидроксипрогестерона проводят пробу с АКТГ. При проведении пробы с АКТГ концентрацию 17-гидроксипрогестерона определяют через 1 ч после внутривенного введения 0,25 мг АКТГ или через 24 ч после внутримышечного введения 1 мл препарата.

При неклассической форме надпочечниковой недостаточности содержание 17-гидроксипрогестерона повышается менее выражено, чем при классической форме.

В настоящее время для диагностики ВДКН используют методы молекулярной генетики, которые позволяют выявить диагностически значимые мутации гена GYP21B.

Сравнительно редкая гипертоническая форма заболевания возникает при дефиците фермента 11-р-гидроксилазы или 17-а-гидроксилазы. При этой форме заболевания, обусловленной дефицитом 11-р-гидроксилазы, наряду с выраженной вирилизацией у девочек и макрогенитосомией у мальчиков отмечается стойкая артериальная гипертензия с ранними изменениями сосудов почек, глазного дна и гипертрофией левого желудочка. Развитие артериальной гипертензии обусловлено избыточным образованием и поступлением в кровь 11-дезоксикор-тикостерона. Заболевание может развиться и у взрослых женщин. В этих случаях появляются симптомы вирилизации: гипертрофия клитора, общий гипертрихоз, гирсутизм, рост волос на лобке по мужскому типу, атрофия молочных желез, расстройство менструального цикла вплоть до аменореи. Нередко отмечается бесплодие.

±

Натрия хлорида изотонический р-р в/в, объем инфузии определяют в зависимости от степени дегидратации и продолжающейся потери жидкости, лечение продолжают до стабилизации криза. Растворы вводятся в соотношении 1:1; в отсутствие гипонатриемии вводят только 10% раствор глюкозы.

Коррекция метаболического ацидоза

Натрия гидрокарбонат, 4% р-р, в/в (растворить в 5% р-ре глюкозы 1:1; 1/2р-ра вводят струйно, 1/2р-ра — капельно в течение 30— 40 мин), объем инфузии (в мл) рассчитывают по формуле: ВЕ Xмассу тела ребенка (в кг)/4, лечение продолжают до нормализации показателей КОС.

Терапия при явлениях сосудистого шока

Применяют кардиотоники:

Допамин в/в 2 мкг/кг/мин (у детей с массой тела более 1500 г) или 1 мкг/кг/мин (у детей с массой тела менее 1500 г), при необходимости повышая дозу до 6 — 10 мкг/кг/мин, индивидуально определяют длительность терапии и осуществляют дальнейший подбор дозы (дозу следует повышать постепенно под контролем АД и ЧСС)

Людям с классическим ВГКН необходимо будет принимать лекарства на протяжении всей своей жизни. У некоторых детей с неклассической формой ВГКН прием лекарств может быть прекращен во взрослом возрасте.

Изменения диеты

Недостаток альдостерона может вызвать состояние, которое называется солевым истощением. Это проблема поддержания необходимого количества солей в крови. Расстройство может привести к низкому кровяному давлению и высокому уровню калия в крови. Если у вас есть потери соли, вы можете увеличить количество поваренной соли в рационе.

Хирургия

Диагностике этого заболевания помогает тщательно собранный семейный анамнез: нарушения полового развития у родственников, сочетание низкорослости с бесплодием, рано умершие новорожденные с неправильным строением наружных гениталий.Рентгенологические методы включают рентгенографию кистей с лучезапястными суставами. С 2—3 лет устанавливают опережение скелетного созревания, причем в дальнейшем разница между паспортным и костным возрастом увеличивается, так что к 10—12 годам зоны роста, как правило, закрываются. Больным с врожденной дисфункцией коры надпочечников свойственна преждевременная кальцинация костно-хондральных соединений и ребер на рентгенограммах грудной клетки.

Поделиться статьей

Комментарии

Комментариев еще не оставлено
В случае ответов Вам придет уведомление